KARAMAN ÜNAL SAĞLIK EĞİTİM VE TİCARET LTD. ŞTİ.
KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.
KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; Başvuru Sahibi, veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.
Başvuru Formu İçinde bulunması gereken bilgiler
Başvuru Yöntemi
Başvurunun Yapılacağı Adres
Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini teşvik edici belge ile başvurması)
CUMHURİYET MAH RECEP TAYİP ERDOĞAN CADDESİ NO:36 A
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
İadeli Taahhütlü Posta
E posta
Karamandiyaliz_70@hotmail.com
Noter vasıtasıyla tebligat
Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması
Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün
içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü
gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
(Başvurunuz ücretsiz olarak sonuçlandırılacak ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilecektir.)
A. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:
İsim:
Soy isim:
TC kimlik Numarası:
Telefon Numarası
E-posta
Adres:
B. Başvuru Sahibi’nin şirketimiz ile ilişkisi:
Müşteri
İş ortağı
Ziyaretçi
o Diğer………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Eski çalışanı
İş Başvurusu/ Özgeçmiş paylaşımı yaptım
Üçüncü kişi firma çalışanıyım
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim:
Çalıştığım yıllar (Eski çalışanlar için):
Çalıştığım firma ve pozisyon (Üçüncü kişi firma çalışanları için):
Konu:
1. Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
Talep No
Talep Konusu
Kanuni Dayanak
Seçiminiz
1
Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum
Kişisel Verilerin
Korunması Kanunu Madde 11/1 (a)
2
Eğer Şirketiniz hakkımda Kişisel Veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum
Korunması Kanunu Madde 11/1 (b)
3
Eğer Şirketiniz hakkımda Kişisel Veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum
Korunması Kanunu Madde 11/1 (c)
4
Eğer Kişisel Verilerim Yurtiçinde veya Yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa ,bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.
Korunması Kanunu Madde 11/1 (ç)
5
Kişisel Verilerimin eksik yada yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum
Korunması Kanunu Madde 11/1 (d)
6
Kişisel Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına
rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum
Korunması Kanunu Madde 11/1 (e)
7
Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm Kişisel Verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.
Korunması Kanunu Madde 11/1 (f)
8
rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya yok edilmesinin bildirilmesini talep ediyorum
9
Şirketiniz tarafından işlenen Kişisel Verilerimin münhasıran Otomatik Sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde Şahsım aleyhine
bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
Korunması Kanunu Madde 11/1 (g)
10
Kişisel Verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.
Korunması Kanunu Madde 11/1 (h)
11
Diğer Belirtiniz:
1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
Adresime gönderilmesini istiyorum.
o
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Elden teslim almak istiyorum.
Not: (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz
tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız
bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve
özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin
bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde
Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim.
İşbu başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunun 13üncü maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun
değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Şirketiniz tarafından işlenmesine izin veriyorum.
Başvuru Sahibi (Kişisel veri sahibi) Adı Soyadı :
İmzası:
Başvuru Tarihi : İmza :